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輸血前請三思

發布時間:2017-05-08 瀏覽次數:次 字號:  【關閉】
有些人言必稱循證醫學,其實真正能嚴格按照這一規范開展治療并不是那么容易。輸血這個臨床常用的方法就是在沒有經過確定性研究的情況下進入臨床,并被廣泛使用的方法。但是最近十年的研究表明,輸血被嚴重過度使用,對某些患者來說這不僅沒有給帶來好處,而且可能成為催命符。今天《自然》發表一篇評論文章,介紹了這方面的研究進展和美國在這方面的一些作法,提出要采用更嚴格的輸血指征,控制輸血次數,提高輸血的正面價值。輸血的問題說明,循證醫學仍然需要加強,不僅是對一些新的治療方法,對一些習以為常的醫學技術仍然需要重視,需要嚴格的臨床研究證據。
循證醫學(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來,將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學本質是希望區別于傳統醫學(并不是中醫這種)。傳統醫學是以經驗醫學為主,即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識,它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
循證醫學為什么重要,是因為傳統醫學存在不可靠的問題,最近美國總統提出的精準醫學可以說是對循證醫學最好的戰術上的解釋,因為循證醫學盡管重要,但醫學目前在整體上仍然是一個缺乏精確性的學科,必須在精確性資料和證據上提供更多更全面的基礎,才能保證循證醫學有效發揮作用。最近《自然》雜志再次對這一問題進行了討論,并用一些真實的案例,更真實地解釋了循證醫學的價值。
斯坦福醫院是加利福尼亞的一家大型著名醫院,2009年,該醫院當年用于輸血的費用為680萬美圓,分析發現許多醫生不遵守輸血指南,存在過度隨意給患者輸血的問題。為減少醫療開支,2010年7月,該醫院規定,任何醫生使用醫院計算機系統提出輸血申請時,必須提供患者近期所有檢驗數據,如果患者檢驗數據顯示該患者缺乏輸血指征,血液中心將給醫生提出委婉警示,提醒關注應用指南和進一步確認輸血的必要性。2013年根據該研究發表的2篇論文顯示,該醫院的之一做法產生了顯著效果。不僅2009-2013年期間該醫院紅細胞輸血同比下降了24%,每年節約醫療費用達到160萬美圓。更有價值的是,患者死亡率、平均住院天數也顯著下降。簡單說就是輸血次數減少,整體預后反而提高,而這只是給醫生提醒一下,沒有使用任何強制性措施。
輸血是一種常規臨床治療手段,2011年,美國醫生全血和成分輸血輸血規模為2100萬單位,英國這一數字為300萬。盡管輸血能救命,但經常被不必要使用,但有時輸血不僅不會帶來好處,甚至會對患者產生致命危害。約翰霍普金斯大學健康系統麻醉醫生和血液管理項目主任Steven Frank認為,輸血可救命的概念早已深入人心,許多人認為輸血越多越好。這已經走向問題的反面,現在是時候提出輸血越少越好的概念了。
科學家現在已經建議采用更為嚴格保守的輸血指南。但多少年來建立的醫療實踐習慣并不是那么容易改變。即使指南非常清晰,證據顯示臨床醫生經常沒有嚴格執行指南。倫敦衛生與熱帶醫學臨床研究主任Ian Roberts說,讓醫生放棄對輸血的偏愛遠比想象的難。
血液病和維生素缺乏都可導致貧血和組織缺氧,輸入紅細胞對糾正這種狀態十分有用。也有因為某些血液成分缺乏需要補充,例如血小板等,但紅細胞是最常用的。科學家和醫生自從17世紀就開始研究輸血治療,但知道1900年代,科學家發現血液中存在不同組份,并掌握了儲存血液的技術,輸血才開始成為常規臨床治療方法。血庫真正開始出現于第二次世界大戰,在英國,采血隊在全國各地采集血液,以治療前線上受傷需要血液的戰士。1944年在一個海報上就寫著“Will you help by giving a little of your blood?”。二戰期間,超過75萬民眾響應這一號召捐獻血液,有的人先后捐獻7-8次。此后幾十年間,動員獻血的活動開始普遍發生,尤其是在戰爭和災難期間。但是輸血本身并沒有經過嚴格的科學研究,因為這期間,雙盲隨機對照實驗的還沒有成為臨床研究的標準,而輸血的理由似乎理所當然。Roberts說,人們普遍認為,血液的重要性是理所當然的。如果失血,就必須輸血。
1980和1990年代,因發現因為輸血可引起乙肝和愛滋病病毒傳播,迅速引起人們對輸血安全性的擔憂。對傳染性疾病的檢測導致采集血液成本的增加,也強化了對捐獻者的篩選標準。一些臨床醫生開始考慮是否應該盡量減少輸血次數。
1994年,加拿大科學家評估了患者對過分輸血的反應。常規情況下,決定患者輸血的標準是根據血紅蛋白水平。WHO定義健康的血紅蛋白水平是男性每百毫升血液13g以上,女性為12g。歷史上醫生決定輸血的標準是患者血紅蛋白水平低于10 g。現在加拿大蒙特利爾大學工作的流行病和重癥醫學家Paul Hébert帶領這一小組對這一標準進行了研究,將重癥患者隨機分為兩組,一組按照10 g標準輸血,另一組則按照7g的修改標準。30天后,所有一組患者都接受了輸血,平均5.6個單位紅細胞單位,一個紅細胞單位是從500毫升全血中分離的紅細胞。另一組按照7g標準的患者只接受了平均2.6單位紅細胞,其中1/3的患者沒有接受輸血。結果發現兩組的死亡率沒有差異。對2個亞組進行深入分析發現,輸血少的55歲以上的中度患者死亡率更低。當看到這一結果時,Hébert的第一反應是弄錯了,他問統計學家是否存在計算錯誤,但統計學家認為計算正確。但是他們仍然對所有研究結果進行了反復核對。1999年,他們在《新英格蘭醫學雜志》發表了這一研究結果。斯坦福大學醫學中心輸血醫學項目主任Lawrence Tim Goodnough說,雖然1999年只有這一項研究,但立刻受到人們廣泛關注。每個人看到這個研究都表示懷疑。
2007年到2014年,至少有6個更大規模的隨機臨床研究相繼發表,每個都觀察了更嚴格的輸血標準。這些研究的對象更廣泛,從膿毒癥休克、腦外傷到胃腸出血,還有兒童重癥,成年心臟外科手術和老年關節手術等。6項研究全部顯示,使用更嚴格輸血標準不僅沒有危害,而且給部分患者帶來好處。
現在科學家開始研究為什么輸血并不總是必然給患者帶來好處。或許血紅蛋白水平不是一個理想的標準,醫生其實更關心的是組織的氧氣是否足夠。另外,輸入的他人血液在患者體內不一定能有效工作。
新鮮的紅細胞富有彈性,非常容易流過毛細血管,但是在血庫存放1周后,紅細胞就會變硬。這些細胞會發生變形,黏度增加,對氧氣有很強的結合力(不容易釋放氧氣)。這些改變屬于血液儲存損傷能讓紅細胞降低運輸氧氣的功能。這或許就是作為生命禮物輸血不是一直對患者有利的原因。現在進行的更大規模的臨床研究以確定血液儲存是否能導致患者預后變差,結果可能在年內發表。輸血的好處不僅不明確,而且還有可能存在危險。因為輸血能傳播傳染性疾病,增加心臟負擔,促進肺損傷。
甚至輸血會成為對患者免疫系統的造成劇烈打擊。Frank認為,因為血液顯然是一種液體器官,嚴格講輸血就是一種典型的器官移植。輸血時需要嚴格執行血型標準就是因為這個原因。但是血液中不僅存在已經了解的血型,也有許多其他可能不相容的抗原,這些抗原仍然可以引起免疫排斥反應。更奇怪的是,輸血有時候能阻斷患者正常免疫反應,導致患者容易發生感染,雖然現在對這種現象的機制仍不了解。這些輸血的危險并沒有引起足夠重視,非常容易在臨床實際中被忽視,因為許多接受輸血的患者本身就是病情嚴重,醫院內感染也是常見的情況。只有經過大規模的嚴格的臨床對照研究才能將這些危害顯示出來。
當然,對某些大量快速失血的患者,輸血仍然是挽救生命的重要方法。在2014年的一篇文章中,Roberts等發現,輸血只對那些最嚴重的創傷患者有價值,但對中度創傷患者,反而會增加死亡率。但是輸血的非常可靠標準仍然沒有完全確定。對于那些心臟病發作或中風患者,是否需要降低標準并沒有大規模的臨床對照研究數據。2015年1月,科學家意外發現放寬輸血標準對癌癥手術患者的預后更好。這些情況說明,輸血的作用和危險性都非常復雜,需要臨床醫生在決定給患者輸血時認真思考。但專家說,證據顯示許多輸血是不必要的。Robert比較形象地描述這一問題,顯然輸血對某些患者是救命的手段,對某些患者是加快死亡的毒藥。
這種對待輸血的保守態度逐漸被醫生接受,越來越多的醫學協會和專業組織推薦輸血的標準為血紅蛋白7-8 g/ dL,醫院也開始實施某些措施以減少不必要的輸血次數。如建議醫生采用鐵補充劑作為擇期手術的貧血患者,或者推廣貯存式自體輸血方法。這些措施曾經長期被用于美國一個宗教組織耶和華見證人的信徒使用,現在開始被更廣泛的民眾采用。注:耶和華見證人禁戒血,包括不食用血或沒放血的肉,不獻血也不接受異體全血輸血。因而耶和華見證人非常支持相對安全的不輸血療法。
恩格爾伍德醫院和醫療中心執行主任Aryeh Shander透漏,現在越來越多的國家派醫生到美國學習新的輸血和血液管理項目。
荷蘭在這方面也走在前列,2000年,荷蘭將輸血的指證調整為6.4g/dL,根據報道至少2009年其中一個血庫的血液使用下降了12%。血液管理項目的改革、新的臨床指南和采用微創外科技術等都能減少臨床輸血的數量,這在許多國家都已經顯出效應。英國在1999年-2012年之間,紅細胞輸血的需求下降了20%,美國全血和成分輸血的總量在2008-2011年間下降了8%。美國血庫學會AABB預測,最新將要公布的后續年份數據估計會降低到10%。自從2001年后,美國醫院因為血液短缺取消的手術比例穩定下降。
雖然輸血的整體需求下降,但是將來某些地區可能會因為災難發生一過性大量需求,醫生們預測,某些血液成分如血小板缺乏的局面將會改變。
AABB執行官Miriam Markowitz認為,降低輸血仍然有很大的空間,例如2011年和2013年,英國超過9000次輸血是不一定必要的。
肯塔基州立大學心臟外科學醫生Victor Ferraris認為,只修改臨床指南是不夠的,許多人不會注意指南。外科醫生是非常經驗導向的職業,每個外科醫生都會反復經歷輸血挽救人生命的過程。
2014年10月發表的一項調查研究發現,盡管約翰霍普金斯醫院ICU醫生絕大多數都說理想的輸血標準是7 g,但是醫院電子醫療紀錄表明證明,其中一個ICU大約84%的患者,另一ICU甚至92%的患者都沒有在這一標準下被實施了輸血。一些醫生表示,他們的患者病情嚴重,符合輸血條件,輸血指南不適合他們。亞特蘭大埃默里大學的重癥醫學專家David Murphy等研究發現,盡管醫生們普遍了解指南,但大部分護士都不了解。ICU也沒有標準的輸血規范,也很少針對某患者是否輸血進行過討論。
斯坦福的研究表明,只需要采取適當措施,就可以改進這一現狀。在計算機警示開始前,8g以上輸血的患者超過50%,但計算機警示后下降到30%。效果是立竿見影,而且具有持續性。或許將來應該制定更嚴格的規定,例如輸血必須進行小組討論等。
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